*

Tel 0228-512 928
Fax 0228-523 895
email info@re-aktief.nl

*

*

korte omschrijving van Uw klacht : *                       

naam verwijzend huisarts of specialist: *                       

voor welke therapie bent u verwezen: *                       

Wanneer u eerder in onze praktijk bent behandeld of
wanneer u een voorkeur voor één van onze therapeuten heeft : 

naam therapeut: 

voorkeur behandeltijd:

aanvullende opmerkingen:

Na het drukken op de onderstaande “Formulier Verzenden” knop wordt dit formulier direct verzonden,
of in uw Postvak Uit gezet wanneer u off-line bent en kunt u zelf dit bericht versturen.
Sommige emailprogramma's zoals outlook vragen 2X om een bevestiging voordat het formulier daarwerkelijk verzonden wordt. Als u deze niet bevestigd wordt het formulier niet verzonden.

* Verplichte velden (niet ingevuld, niet behandeld)

Wanneer u problemen heeft met dit formulier,stuur dan een e-mail naar info@re-aktief.nl.